Komitet Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej zwraca uwagę na potrzebę zwiększenia dostępności do refundowanego leczenia iniekcjami toksyny botulinowej typu A (BoNT-A, botulinum neurotoxin type A) w celu umożliwienia kompleksowej terapii spastyczności ogniskowej niezależnie od etiologii jej wystąpienia.

W celu zapewnienie wysokiej jakości i właściwej skuteczności realizowanych świadczeń rehabilitacyjnych członkowie Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk podkreślają, że:

- Leczenie spastyczności za pomocą BoNT-A może być prowadzone wyłącznie przez lekarzy z odpowiednimi kwalifikacjami i doświadczeniem w stosowaniu tej metody terapii. Celem zwiększenia precyzji podania leku zalecane jest stosowanie technik wspomagających (Ultrasonografia - USG, elektromiografia – EMG lub stymulacja elektryczna – ES ).   

- Miejsca podań BoNT-A, jak i dawki poszczególnych preparatów toksyny botulinowej powinny wynikać z indywidualnych potrzeb pacjenta (specyficzny wzorzec spastyczności) przy zachowaniu całkowitej, bezpiecznej dawki leku, a schemat podania winien być każdorazowo ustalony w oparciu o ocenę wielkości, liczby i położenia mięśni objętych niedowładem i spastycznością oraz nasilenia spastyczności, odpowiedzi pacjenta na wcześniejsze leczenie i ewentualnego wywiadu w kierunku wystąpienia działań niepożądanych związanych z podaniem leku w przeszłości. 

- Czas trwania terapii powinien być ustalany indywidualnie, zależnie od potrzeb. Rekomenduje się stosowanie BoNT-A tak długo, jak długo chory odnosi istotne korzyści z tej formy leczenia tj. osiąga ustalane wspólnie z lekarzem indywidualne cele terapeutyczne (np. zmniejszenie ograniczeń wykonywania ruchów czynnych, poprawę sprawności chodu, poprawę samodzielności w zakresie samoobsługi, ułatwienie pielęgnacji, zmniejszenie dolegliwości bólowych, zapobieganie rozwojowi wtórnych przykurczów czy zmian troficznych skóry).

- Zalecenie intensywnej rehabilitacji (głównie kinezyterapii) po wykonaniu iniekcji toksyny botulinowej ma szczególne znaczenie u chorych z krótko trwającą spastycznością oraz rokujących poprawę funkcjonalną. U chorych z wieloletnią spastycznością, kiedy nie jest oczekiwana istotna poprawa funkcjonalna, zakres rehabilitacji powinien być ustalany indywidualnie, z instruktażem chorego odnośnie samodzielnego wykonywania ćwiczeń w warunkach domowych.

- Stosowanie toksyny botulinowej jest rekomendowane także w przypadku bólu towarzyszącego spastyczności.

Uzasadnienie

Spastyczność to jedna z form wzmożonego napięcia mięśniowego stanowiąca istotny problem wielu chorych z niepełnosprawnością w następstwie chorób przebiegających z uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego m.in. po udarze mózgu, po urazie czaszkowo-mózgowym, ze stwardnieniem rozsianym, z mózgowym porażeniem dziecięcym, w przebiegu chorób rdzenia kręgowego. Niekorzystne następstwa spastyczności to między innymi: ograniczenie wykonywania ruchów czynnych, utrudnianie samodzielnego chodzenia czy przemieszczania się na wózku, utrudnianie czynności higienicznych i zmniejszenie zdolności do samoobsługi, pogorszenie samooceny oraz postrzegania własnego ciała. Do wtórnych powikłań spastyczności należy zaliczyć: dolegliwości bólowe, trwałe przykurcze czy skórne zmiany troficzne. Zarówno pierwotne następstwa, jak i wtórne powikłania spastyczności niejednokrotnie zaburzają proces rehabilitacji i ograniczają jej efekty. Wszystkie niekorzystne zmiany wynikające ze spastyczności przyczyniają się do istotnego pogorszenia jakości życia chorych oraz zwiększają koszty opieki nad chorymi (zwłaszcza osobami ze znaczną niepełnosprawnością).

Skuteczne leczenie spastyczności może poprawiać zarówno zaburzone funkcje, jak i zapobiegać wtórnym powikłaniom. By to osiągnąć, powinno być postępowaniem wielokierunkowym, obejmującym w zależności od indywidualnych potrzeb: fizjoterapię, terapię zajęciową, stosowanie ortez i środków zaopatrzenia ortopedycznego, zapewnienie właściwych pozycji ułożeniowych, farmakoterapię, leczenie ortopedyczne.

W przypadku gdy niefarmakologiczne postępowanie wielodyscyplinarne jest nieskuteczne, należy rozważyć zasadność zastosowania leczenia farmakologicznego. W spastyczności ogniskowej obejmującej wybiórczo określone mięśnie lub grupy mięśniowe farmakoterapią z wyboru jest stosowanie miejscowe iniekcji preparatów zawierających toksynę botulinową typu A. Miejscowe podanie BoNT-A wywołuje efekt obniżenia napięcia mięśniowego utrzymujący się do kilkunastu tygodni, który jest całkowicie odwracalny. 

W większości przeglądów systematycznych oraz opinii grup ekspertów^1-4 toksyna botulinowa jest skutecznym i bezpiecznym narzędziem w leczeniu spastyczności niezależnie od jej etiologii, gdyż w każdym przypadku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego spastyczność ma podobny patomechanizm. 

BoNT-A dostępna jest w Polsce w postaci trzech preparatów; są to: onabotulinumtoxinA (Botox), abobotulinumtoxinA (Dysport) oraz incobotulinumA (Xeomin). Wszystkie trzy są zarejestrowane w leczeniu spastyczności kończyny górnej, a Botox i Dysport także w zakresie spastyczności kończyny dolnej. Leczenie spastyczności we wskazaniu spastyczności kończyny górnej i kończyny dolnej po udarze mózgu oraz spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym jest refundowane w Polsce w ramach programów lekowych. 

Należy podkreślić, że Polska dysponuje znaczącym potencjałem profesjonalistów terapii ruchem, w postaci eksperckiej kadry lekarskiej oraz kilkudziesięciotysięcznej grupy zawodowej fizjoterapeutów, efekty pracy, których można zwiększyć dzięki możliwości wprowadzenia proponowanych zmian w zakresie dostępności do refundowanej terapii spastyczności ogniskowej toksyną botulinową typu A. Działanie takie umożliwi także realizację niezaspokojonych potrzeb pacjentów z niepełnosprawnościami ruchowymi w następstwie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. 

Komitet Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej PAN deklaruje gotowość wsparcia działań, mających na celu zapewnienie dostępu do tej formy leczenia finansowanej ze środków budżetu państwa i włączenia się ekspertów w szkolenia i podnoszenie kompetencji kard medycznych w zakresie szerszego stosowania tej metody terapii. 

1. Royal College of Physicians, British Society of Rehabilitation Medicine, Chartered Society of Physiotherapy, Association of Chartered Physiotherapists Interested in Neurology. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National guidelines. London: RCP, 2018.
2. Simpson DM, Hallett M, Ashman EJ, Comella CL, Green MW, Gronseth GS, Armstrong MJ, Gloss D, Potrebic S, Jankovic J, Karp BP, Naumann M, So YT, Yablon SA. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016;86:1818-26.
3. Sławek J, Koziorowski D, Dec-Ćwiek M, Krawczyk M, Drużdż A, Rudzińska M, Ryglewicz D, Sarzyńska-Długosz I.  Rekomendacje interdyscyplinarnej grupy ekspertów w zakresie kompleksowego i długofalowego leczenia spastyczności toksyną botulinową typu A. Pol. Przegl. Neurol 2018;14(2):47-59.
4. Wissel J, Ward AB, Erztgaard P, Bensmail D, Hecht MJ, Lejeune TM, Schnider P, Altavista MC, Cavazza S, Deltombe T, Duarte E, Geurts AC, Gracies JM, Haboubi NH, Juan FJ, Kasch H, Kätterer C, Kirazli Y, Manganotti P, Parman Y, Paternostro-Sluga T, Petropoulou K, Prempeh R, Rousseaux M, Slawek J, Tieranta N. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med. 2009;41:13-25.